Leonardo Salgado: a judicialização da saúde




Por Dr. Leonardo Salgado Para a Let's Go Bahia edição 45


Quando duas partes em uma relação contratual encontram um ponto de divergência que não é tratado adequadamente, o caminho da Justiça passa a ser a opção encontrada para resolver o conflito e a solução quase nunca agrada as duas partes. Até aí ok, faz parte do jogo, tudo pre- visto no Direito Civil. Mas o que está acontecendo com a saúde suplementar? Por que as divergências entre usuários de planos de saúde e as operadoras desses planos estão se tornando ações judiciais, em um número tão grande a ponto de ser considera- do um fenômeno que ameaça o sistema de saúde suplementar?


Para entender esse fenômeno precisamos conhecer melhor como funciona o sistema de saúde suplementar. Em 1988, com a nova Constituição brasileira, o acesso à saúde passou a ser um direito do cidadão e a garantia desse acesso um dever do Estado. Como o Estado se mostrava incapacitado de cumprir esse dever, a população, que financeiramente podia, passou a procurar a iniciativa privada que passou a atuar como assistente suplementar da saúde através de operadoras de planos de saúde.


Essas empresas privadas, através de uma relação contratual, recebem prêmios (pagamentos) e, em contrapartida, oferecem ser- viços de saúde em rede credenciada para atender às necessidades dos seus usuários. Em 1998, a saúde suplementar foi regulamentada por uma lei específica. Para regularizar, normatizar e fiscalizar a atuação das operadoras de planos de saúde foi criada, no ano de 2000, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que funciona no ambiente da saúde suplementar como Legislativo e Judiciário.


Com relação às ações por exclusão de cobertura, eu acredito que ocorram com frequência por alguns fatores: o primeiro é um desconhecimento das regras contratuais e do papel da ANS por parte do usuário. É comum quando vamos escolher um plano de saúde observarmos o valor e a rede credenciada. A maioria dos usuários desconhece a existência da ANS e também não se atenta para as regras de reajustes e os serviços cobertos. Muitas ações que pararam na Justiça comum poderiam ter sido evita- das se o usuário tivesse aciona- do a ANS. A ANS, no seu papel regulador, criou um rol de procedimentos obrigatórios, no qual estão todos os serviços básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários.


Elas podem oferecer mais serviços além dos que estão listados nesse rol, mas nunca menos. Aí temos outro grande motivo de judicialização, não que os planos de saúde estejam negando os procedimentos presentes no rol da ANS, mas esse rol de procedimentos é atualizado de maneira muito lenta e novos.

tratamentos ficam sem cobertura obrigatória. Quando o médico assistente solicita um tratamento ou um exame que não faz parte do rol da ANS, pode acontecer de não haver cobertura contratual e o pedido ser negado, neste caso é quase certo o caminho da judicialização. Cito o exemplo do Home Care, área em que já trabalho há 16 anos e até hoje não faz parte desse rol.


Por outro lado, há uma reclamação pertinente por parte dos planos de saúde, que quando são obrigados pela Justiça a fornecer exames e tratamentos de alto custo não cobertos pelo contrato a análise dos custos fica compro- metida, impedindo a operadora de poder precificar adequadamente o seu produto. Pensando na judicialização ampla como está acontecendo, muitos planos passarão por uma situação de não conseguir permanecer atuando devido à insolvência financeira. Para ter coberturas mais amplas, o preço do plano de saúde pre- cisa ser maior, e então voltamos com a judicialização por não entender as bases dos reajustes.


Agora, te convido a refletir: você conhece o seu plano de saúde e sabe qual a cobertura oferecida por ele?

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